Šta je divertikulitis i kako nastaje?

Divertikuli su mala, kesasta ispupčenja zida debelog creva, koja najčešće nastaju na mestima gde krvni sudovi prolaze kroz mišićni sloj crevnog zida. Prisustvo divertikula naziva se divertikuloza i veoma je često, naročito sa starenjem. Većina osoba sa divertikulozom nema nikakve simptome i ne zahteva posebno lečenje.

Kada dođe do zapaljenja jednog ili više divertikula, nastaje divertikulitis. Zapaljenski proces može ostati ograničen na zid creva i okolno masno tkivo, ali se u težim slučajevima može proširiti i dovesti do stvaranja apscesa, perforacije creva ili zapaljenja trbušne maramice (peritonitisa).

Tačan mehanizam nastanka divertikulitisa nije u potpunosti razjašnjen. Smatra se da na njegov razvoj utiče kombinacija promena u strukturi zida creva, poremećaja crevne pokretljivosti, lokalnih zapaljenskih procesa i sastava crevne mikrobiote. Ishrana siromašna vlaknima, gojaznost, fizička neaktivnost i pušenje mogu doprineti povećanom riziku od komplikacija ili ponovljenih epizoda. Ipak, divertikulitis se može javiti i kod osoba koje nemaju navedene faktore rizika.

Koji su simptomi divertikulitisa ?

Najčešći simptom akutnog divertikulitisa je bol u donjem levom delu stomaka, naročito kada je zahvaćen sigmoidni kolon. Bol može biti kontinuiran, različitog intenziteta i praćen osetljivošću trbušnog zida.

Ostali simptomi mogu uključivati:

• Povišenu telesnu temperaturu i osećaj opšte slabosti.
• Mučninu, ponekad i povraćanje.
• Nadutost i promene u pražnjenju creva, uključujući zatvor ili proliv.
• Gubitak apetita i nelagodnost u stomaku.

Kod komplikovanih oblika mogu se javiti intenzivan bol, izražena osetljivost ili napetost trbušnog zida, visoka temperatura i opšte pogoršanje stanja.

Važno je naglasiti da simptomi nisu uvek karakteristični. Zbog toga se dijagnoza ne postavlja samo na osnovu kliničkog pregleda, već se, prema proceni lekara, dopunjuje laboratorijskim analizama i radiološkim pregledima. Jak ili sve intenzivniji bol, visoka temperatura, uporno povraćanje ili izrazito loše opšte stanje zahtevaju hitnu medicinsku procenu.

Kako se deli divertikulitis?

Prema kliničkoj slici i nalazima radioloških pregleda, posebno kompjuterizovane tomografije (CT), divertikulitis se deli na nekomplikovani i komplikovani oblik. Nekomplikovani divertikulitis podrazumeva zapaljenje koje je ograničeno na zid debelog creva i neposredno okolno tkivo, bez apscesa, značajne perforacije ili difuznog peritonitisa. Većina pacijenata sa ovim oblikom bolesti uspešno se leči bez operacije.

Komplikovani divertikulitis podrazumeva razvoj jednog ili više ozbiljnijih stanja:

• Apsces – ograničena kolekcija gnoja u blizini zapaljenog creva ili u trbušnoj duplji.
• Perforacija – nastanak otvora na zidu creva, sa mogućim širenjem crevnog sadržaja i infekcije.
• Peritonitis – zapaljenje trbušne maramice, koje može biti lokalizovano ili difuzno.
• Fistula – patološka komunikacija između debelog creva i susednog organa, najčešće mokraćne bešike.
• Stenoza – suženje creva usled hroničnih zapaljenskih i ožiljnih promena, koje može izazvati otežan prolaz crevnog sadržaja.

CT pregled abdomena omogućava precizniju procenu proširenosti zapaljenja i prisustva komplikacija, što je od velikog značaja za izbor odgovarajućeg lečenja. 

Kako se leči divertikulitis?

Lečenje zavisi od težine bolesti, opšteg stanja pacijenta, prisustva komplikacija i eventualnih pridruženih oboljenja. Kod blažih oblika nekomplikovanog divertikulitisa, kod pažljivo odabranih pacijenata, moguće je ambulantno lečenje uz kontrolu lekara. Ono podrazumeva prilagođenu ishranu, dovoljan unos tečnosti, odmor i terapiju za ublažavanje simptoma. Antibiotici nisu neophodni u svakom slučaju nekomplikovanog divertikulitisa, ali se primenjuju kada postoje faktori rizika, izraženiji simptomi ili sumnja na infekciju koja zahteva antibiotsku terapiju. Kod težih oblika bolesti može biti potrebno bolničko lečenje, intravenska nadoknada tečnosti, antibiotici i pažljivo praćenje kliničkog stanja. Veći apscesi često zahtevaju drenažu, najčešće pod kontrolom ultrazvuka ili CT-a, uz istovremenu primenu antibiotika. Ukoliko postoji perforacija sa difuznim peritonitisom, nekontrolisana infekcija ili pogoršanje uprkos konzervativnom lečenju, neophodna je hitna hirurška intervencija. 

Nakon smirivanja akutne epizode, kod određenih pacijenata preporučuje se kolonoskopija, najčešće nakon šest do osam nedelja, radi procene debelog creva i isključivanja drugih oboljenja, uključujući karcinom.

Kada je potrebno operativno lečenje?

Operacija nije neophodna nakon svake epizode divertikulitisa. Odluka o hirurškom lečenju donosi se individualno, na osnovu težine bolesti, učestalosti ponavljanja, prisustva komplikacija, opšteg zdravstvenog stanja i kvaliteta života pacijenta.

Hitna operacija može biti neophodna kod difuznog peritonitisa, nekontrolisane infekcije, perforacije ili neuspeha konzervativnog lečenja. U zavisnosti od nalaza i opšteg stanja pacijenta, hirurg može odstraniti oboleli deo debelog creva i uspostaviti kontinuitet digestivnog trakta, ponekad uz privremenu zaštitnu stomu. Kod pacijenata sa teškim opštim stanjem može biti potrebna Hartmannova operacija, pri kojoj se oboleli segment uklanja, a završni deo debelog creva izvodi na trbušni zid.

Planirano operativno lečenje razmatra se kod pacijenata sa ponavljanim epizodama koje značajno narušavaju kvalitet života, nakon određenih komplikacija, kao što su fistule ili simptomatska suženja creva, kao i kod odabranih pacijenata kod kojih tegobe traju i nakon povlačenja akutnog zapaljenja. Sama činjenica da je pacijent imao više epizoda divertikulitisa ne znači da je operacija obavezna.

Laparoskopsko lečenje divertikulitisa

Laparoskopska hirurgija predstavlja savremeni minimalno invazivni pristup operativnom lečenju divertikulitisa. Umesto velikog reza na trbušnom zidu, operacija se izvodi kroz nekoliko manjih rezova, uz pomoć kamere i specijalizovanih hirurških instrumenata. Najčešće se izvodi laparoskopska resekcija sigmoidnog kolona, odnosno uklanjanje dela debelog creva koji je zahvaćen ponavljanim ili komplikovanim zapaljenskim procesom. Nakon odstranjivanja obolelog segmenta, u odgovarajućim uslovima, ponovo se uspostavlja kontinuitet creva formiranjem hirurške anastomoze.

U poređenju sa klasičnom otvorenom operacijom, laparoskopski pristup kod odgovarajuće odabranih pacijenata može omogućiti manji postoperativni bol, kraći boravak u bolnici, brži oporavak i manji rizik od komplikacija povezanih sa operativnim rezom. Ipak, izbor pristupa zavisi od anatomskih uslova, stepena zapaljenja, prethodnih operacija i iskustva hirurškog tima. U pojedinim slučajevima, zbog bezbednosti pacijenta, može biti neophodno preći na otvorenu operaciju.

Može li se sprečiti ponovna pojava divertikulitisa?

Iako nije moguće u potpunosti sprečiti nastanak divertikulitisa, određene životne navike mogu doprineti očuvanju zdravlja debelog creva. Preporučuju se uravnotežena ishrana bogata vlaknima, redovna fizička aktivnost, održavanje zdrave telesne mase i prestanak pušenja.

Nakon oporavka od akutne epizode, većina pacijenata može postepeno da se vrati uobičajenoj ishrani. Namirnice poput orašastih plodova, semenki i kokica ne moraju se rutinski izbegavati, jer nema pouzdanih dokaza da povećavaju rizik od divertikulitisa.

Pravovremena dijagnostika i individualno planirano lečenje omogućavaju uspešno zbrinjavanje većine pacijenata sa divertikulitisom. Uloga hirurga je da proceni kada je dovoljno konzervativno lečenje, a kada operacija pruža najbolju mogućnost za trajno rešavanje tegoba i sprečavanje ozbiljnijih komplikacija.