Akutni apendicitis, odnosno akutna upala crvuljka (apendiksa), jedno je od najčešćih hitnih hirurških oboljenja. Može se javiti u bilo kom životnom dobu, ali je naročito čest kod dece, adolescenata i mlađih odraslih. Pravovremeno postavljanje dijagnoze i odgovarajuće lečenje od velikog su značaja, jer nelečena upala može dovesti do perforacije apendiksa, razvoja apscesa i ozbiljne infekcije trbušne duplje.



Kako nastaje akutni apendicitis?

Apendiks je mali crvoliki nastavak početnog dela debelog creva, koji se nalazi najčešće u donjem desnom delu trbuha. Iako njegova funkcija nije neophodna za normalan život, može biti zahvaćen akutnom upalom.

Tačan mehanizam nastanka apendicitisa nije uvek moguće utvrditi. Tradicionalno se smatralo da bolest najčešće počinje zapušenjem lumena apendiksa, na primer fekalitom (stvrdnutim sadržajem), otokom limfnog tkiva ili ređe drugim uzrocima. Zapušenje dovodi do nakupljanja sekreta, povećanja pritiska u apendiksu, poremećaja cirkulacije i razvoja bakterijske infekcije. Ukoliko se proces nastavi, može doći do nekroze zida i perforacije. Savremena istraživanja, međutim, ukazuju da apendicitis nije uvek jednostavan linearni proces i da njegova patogeneza uključuje više faktora. 

Važno je naglasiti da se akutni apendicitis danas deli na nekomplikovani i komplikovani. Kod nekomplikovanog apendicitisa nema perforacije, apscesa ili difuznog peritonitisa. Komplikovani apendicitis podrazumeva perforaciju, gangrenu, apsces ili širenje infekcije u trbušnu duplju. Ova podela je važna jer utiče na izbor lečenja. 

Koji su simptomi akutnog apendicitisa?

Najpoznatiji simptom je bol u stomaku. Tipično bol u početku nije jasno lokalizovan i može se javiti oko pupka ili u srednjem delu trbuha. Tokom nekoliko sati, kako se upala širi na potrbušnicu u okolini apendiksa, bol se najčešće premesta u donji desni deo stomaka. Ova migracija bola predstavlja jedan od karakterističnih simptoma akutnog apendicitisa. 

Uz bol mogu se javiti:

• gubitak apetita;
• mučnina i povraćanje;
• povišena telesna temperatura;
• nadutost;
• bol pri hodu, kašljanju ili pokretima tela;
• osetljivost i napetost trbušnog zida;
• ponekad proliv ili zatvor.

Međutim, nisu svi pacijenti sa apendicitisom „školski“ primer. Položaj apendiksa, uzrast pacijenta, trudnoća i druge individualne karakteristike mogu promeniti kliničku sliku. Zbog toga odsustvo tipičnog bola u donjem desnom kvadrantu ne isključuje apendicitis.  Dijagnoza se postavlja na osnovu razgovora sa pacijentom, kliničkog pregleda, laboratorijskih analiza i, kada je potrebno, ultrazvuka ili CT pregleda. Nijedan pojedinačni simptom ili laboratorijska analiza nisu dovoljni u svim slučajevima za sigurnu dijagnozu. Savremeni dijagnostički pristup zato kombinuje kliničku procenu sa odgovarajućim imaging metodama.

Kako se leči akutni apendicitis?

Lečenje zavisi od toga da li je apendicitis nekomplikovan ili komplikovan, kao i od opšteg stanja pacijenta.

Hirurško uklanjanje apendiksa – apendektomija – i dalje predstavlja standardni način definitivnog lečenja većine pacijenata. Kod komplikovanog apendicitisa, posebno u prisustvu perforacije i difuznog peritonitisa, hirurško lečenje uz odgovarajuću antibiotsku terapiju ima posebno važnu ulogu.

Kod pažljivo odabranih pacijenata sa nekomplikovanim apendicitisom moguće je razmatrati i lečenje antibioticima bez neposredne operacije. Velika istraživanja pokazuju da takav pristup može biti uspešan kod određenog broja pacijenata, ali postoji veća verovatnoća ponovnog dolaska u bolnicu i naknadne potrebe za operacijom. U studiji CODA, gotovo 3 od 10 pacijenata inicijalno lečenih antibioticima podvrgnuto je apendektomiji u prvih 90 dana, pri čemu je rizik bio veći kod pacijenata sa apendikolitom.  Zbog toga odluka o antibiotskom lečenju treba da bude individualna i doneta nakon razgovora pacijenta i hirurga.

Koje vrste operacija postoje?

Tradicionalno se apendiks uklanja otvorenom apendektomijom. Kod ove metode pravi se jedan veći rez u donjem desnom delu trbuha, kroz koji hirurg pristupa apendiksu i uklanja ga.

Druga mogućnost je laparoskopska apendektomija. Kroz nekoliko malih rezova uvode se kamera i tanki hirurški instrumenti. Hirurg operaciju izvodi pod kontrolom slike na monitoru. Najčešće se koriste tri mala pristupa, mada broj i položaj rezova mogu biti prilagođeni konkretnom pacijentu.  U određenim centrima dostupna je i robotski asistir ana apendektomija, koja koristi robotski sistem za upravljanje instrumentima. Međutim, kod rutinskog akutnog apendicitisa klasična laparoskopska apendektomija ostaje najčešći minimalno invazivni pristup. 

Zašto je laparoskopija danas zlatni standard?

Laparoskopska apendektomija postala je standardni operativni pristup jer pruža nekoliko važnih prednosti u odnosu na klasičnu otvorenu operaciju.

Pre svega, koriste se mali rezovi, što znači manji operativni traumatizam i bolje kozmetičke rezultate. Pacijenti uglavnom imaju manje postoperativnog bola, kraći boravak u bolnici i brži povratak svakodnevnim aktivnostima. Savremene meta-analize potvrđuju povoljne rezultate laparoskopskog pristupa, uključujući kraći boravak u bolnici i manje postoperativnih komplikacija u poređenju sa otvorenom apendektomijom. 

Još jedna važna prednost je mogućnost da hirurg tokom operacije pregleda veći deo trbušne duplje. To je posebno značajno kada klinička slika nije potpuno tipična ili kada postoji sumnja na drugi uzrok bola u stomaku. Laparoskopija je korisna i kod komplikovanog apendicitisa. Savremeni podaci pokazuju da se i kod perforiranog apendicitisa može uspešno koristiti laparoskopski pristup, uz nižu učestalost infekcije operativne rane u poređenju sa otvorenom operacijom. 

Ipak, laparoskopija nije takmičenje po svaku cenu. Ako je upala veoma uznapredovala, postoji veliki apsces, obilno krvarenje, izražene priraslice ili drugi tehnički problemi, hirurg može proceniti da je bezbednije preći na otvorenu operaciju. Konverzija u otvoreni pristup nije neuspeh operacije, već odluka koja se donosi u interesu bezbednosti pacijenta.